吸入性损伤

流行病学：近年来吸入性损伤的发病率明显增高。20世纪70年代以前，吸入性损伤的发病率在3%～5%。而70年代以后，国内统计一般为5%～10%，而国外为15%～38%。究其统计发病率增高的原因，可能有实际发病率增高和诊断技术改进两方面：①吸入性损伤诊断技术的进步，特别是较广泛地应用纤维支气管镜检查，使许多单纯依靠病史和临床病理难以发现的呼吸道损害得以明确诊断。我国应用纤维支气管镜等方法尚不普遍，可能是我国吸入性损伤发病率较低的原因之一；②实际发病率增高，这是由于现代人群多生活在较密闭的空间，如高层建筑、大宾馆、剧院、夜总会等，工作环境的空间也多有限，又如车间、坑道、车厢、机舱、船舱等，一旦发生火灾，吸入性损伤的发病率必然增高。另外，化学制品增多，塑料、化纤、人造革、油漆等已广泛用于日常生活中，如建筑材料、室内装潢、服饰、家具等，这些物品不仅易于燃烧引起火灾，而且产生多种有毒气体，增加吸入性损伤的严重程度。

    吸入性损伤不但发病率高，而且死亡率高，一般达50%～60%，仅次于烧伤脓毒症的死亡原因。但由于吸入性损伤的严重程度不同，死亡率有较大差异，各家统计悬殊较大。更值得注意的是，有无吸入性损伤的烧伤病死率差别明显。国外有人统计1018例烧伤，伴吸入性损伤者88例，病死率高达56%，而无吸入性损伤者病死率仅4%。国内统计3617例烧伤，伴吸入性损伤者278例，死亡率为50.4%，而3339例无吸入性损伤者，病死率仅3.4%。又统计了41例烧伤面积大于40%的患者，有吸入性损伤者10例，仅存活1例，而31例无吸入性损伤者均存活。以上统计均说明，吸入性损伤是当前烧伤的主要死亡原因之一。

病因：吸入性损伤的主要致伤因素是热力和烟雾，烟雾除含炽热的炭颗粒外，主要因含有大量化学物质而致伤。一般吸入性损伤多发生在密闭的火灾现场，能同时吸入高热空气和烟雾，兼有热力与化学物质的损伤。

    1.热力损伤  热能可直接损伤呼吸道黏膜和肺实质。热分为干热和湿热两种。干热热容量低，当吸入后，由于上呼吸道及其黏膜具有较强的水、热交换功能，通过湍流，对流和蒸发作用，使吸入的干热气体迅速冷却。其中黏膜含水量的蒸发，能吸收大量热能，迅速降低吸入干热空气的温度，因每克水蒸发为气体吸热量大。

    有实验证明，吸入干热空气在喉部为260～280℃时，至气管内可降至50%以下，同时吸入热空气时，喉部反射性痉挛，减少热空气进入，故吸入干热空气大都只损伤喉部和气管上部黏膜，较少伤及隆突以下支气管黏膜和肺实质。但是爆炸性燃烧时，如瓦斯爆炸、高速度的热空气冲击波，在反射性喉痉挛尚未发生前，已迅速冲入气道导致下呼吸道和肺实质损伤。另外有的病人，因高温环境或吸入一氧化碳(CO)等气体过量而昏迷，反射性喉痉挛不复存在，高热空气不断吸入，也可导致严重下呼吸道损伤。湿热空气(一般指蒸汽)的热容量较干热空气约大2000倍，温度下降缓慢，因此可以造成严重的吸入性损伤。实验中动物吸入100℃蒸气3s后均发生了严重的下呼吸道损伤和肺水肿。

    2.烟雾损伤  烟雾系一些大小不等的颗粒悬浮在气体内所组成的混悬物，其成分可多达数十种。不同物质燃烧，不仅烟雾成分不同，而且含量也不同，即使是同样物质，在不同条件(如密闭环境、燃烧情况、温度等)，烟雾的成分与含量也不同(表1)。

    有人模拟火灾现场测量烟雾中成分的含量，发现于开放环境或相对闭合环境差异大(表2)。

    烟雾中含有碳粒等颗粒，较大颗粒被阻于上呼吸道，小颗粒则可被吸入小支气管和肺泡，碳粒除热力外无毒害作用，但常有许多有毒物质包在其表面而被带入，引起组织损害。

    烟雾中含有CO、CO₂、NO、N₂O、NO₂、光气、醛类、氰化物、SO₂、氯化氢、氯、酮类、砷化物及有机类等，其中有的物质本身毒性强(如光气、醛类、氰化物等)。有的与水结合形成酸、碱或其他化合物，如氨、SO₂、氯化氢等，有的脂溶性气体，如氮氧化物、醛、光气等，溶解于细胞膜的脂质部分，而引起肺损伤。醛类是烟雾中重要的脂溶性气体，短链的醛是黏膜刺激剂，以丙烯醛最为重要，其浓度在5.5ppm时可刺激上呼吸道，大于5.5ppm时可引起肺水肿，达10ppm时，几秒钟就可引起动物死亡。木材烟雾中的醛浓度比煤油中大15～20倍，丙烯醛的浓度更高50倍，比工业最大允许量约大500倍。棉花烟雾中的丙烯醛比煤油烟约大60倍。醛的损伤作用：①降低纤毛活动；②使气管、支气管膜蛋白变性，诱发炎症反应；③减弱肺泡巨噬细胞活力；④膜损伤肺毛细血管，使其通透性增加，导致肺水肿。

    氮氧化物(oxides of nitrogen)包括N₂O、NO、NO₂等，化纤类燃烧，可释放大量氮氧化物。若烟雾中含量不多，只引起上呼吸道刺激，如吸入量大，则引起肺水肿。NO₂能产生自由基，导致肺脂质过氧化损害，它水解后成为硝酸或亚硝酸破坏气道组织。NO₂还可扩散至体液内，与血红蛋白形成正铁血红蛋白(methemoglobin)，产生低氧血症、酸血症和心血管抑制。

    现代合成化学物品多含卤素氯化氢及其他卤化氢。一般氯化氢的症状多限于上呼吸道。其浓度为15ppm，可引起眼和喉黏膜的刺激，更高的浓度可引起喉痉挛。被碳粒带到下呼吸道，则可引起细支气管、肺泡损伤和肺水肿。塑料等制品燃烧，除产生氯化氢外，尚有CO₂、氨等，与水接触，生成酸或碱。

发病机制：吸入性损伤除气道的局部损伤外，还会迅速影响呼吸功能，甚至并发呼吸功能衰竭。

    1.即期损伤

    (1)缺氧、窒息：吸入性损伤现场的危害是缺氧。缺氧的原因主要因现场中吸入氧浓度降低和CO中毒。

    ①火灾现场物质燃烧消耗了大量的氧：第三军医大学报道，测量木屑加煤油燃烧烟雾的氧含量范围在14.5%～19.4%。测定被褥燃烧时，空气中氧含量可降低至10%～15%，甚至可低达5%。患者在烟雾中停留时间越长，吸入烟雾和低氧浓度的空气越多，缺氧越严重。而患者机体缺氧使呼吸增快，更吸入烟雾及低氧空气，长时间吸入低氧空气后，可引起低氧血症和组织缺氧，严重者可迅速死亡。

    ②一氧化碳(CO)中毒：火灾现场中CO浓度可达1×10^-6ppm到17000×10^-6或更高。密闭火灾现场CO含量可数倍、数十倍高于开放环境。在模拟飞机舱内着火的实验研究中，燃烧后90s，机舱内CO浓度即达10000×10^-6，180s时为26000×10^-6，在此环境停留2.5min即可致死。因而在烟雾吸入性损伤中，严重CO中毒(HbCO＞50%)是火灾现场及伤后24h内死亡的主要原因之一。

    一氧化碳(CO)无色、无味、无刺激性，比重较空气轻。一般对组织无直接损伤作用，其主要毒性作用在于使氧的运输、释放和利用均发生障碍，导致组织细胞缺氧，代谢障碍。CO与Hb结合，影响氧的运输。CO和氧与红细胞的Hb分子有相同的结合位点，但CO与Hb的亲和力是氧的210～250倍，故CO能竞争性地与Hb结合生成HbCO，而且HbCO的解离比HbO₂慢3600倍，从而使血液运输氧的能力障碍。据估测，吸入空气只要有0.1%的CO，血液中HbCO就可达50%，如果吸入时间较长，就可导致重度CO中毒或致死剂量的临界水平。高浓度HbCO时，HbO₂减少，血液载氧能力降低，正常氧解离曲线消失，此时氧分压虽可正常，但血氧含量降低。由于HbCO的存在，以及红细胞内糖酵解过程抑制2，3-DPG生成减少，使剩余的HbO₂解离曲线左移，氧在组织中的释放能力降低，外周组织可利用的氧减少。

    另外CO还与O₂竞争，抑制细胞色素氧化酶系统，降低细胞酶系统利用氧的能力，毒害细胞呼吸。CO还能与氧竞争结合其他含铁蛋白，包括肌红蛋白、过氧化物酶、过氧化氢酶、细胞色素等，抑制细胞色素P-450催化的氧化反应。又如CO与肌红蛋白结合，可减少组织内氧的运输，导致心肌损伤，使心肌出血、变性甚至坏死。

    除CO中毒外，燃烧烟雾中含有氰化物，因此吸入性损伤也可有氰化物中毒，多与CO中毒同时发生。CN-对细胞内数十种氧化酶、脱氢酶、脱羧酶有抑制作用，抑制多种代谢途径，其中主要是氧化磷酸化，导致细胞呼吸障碍，从而减少氧的利用。

    (2)上气道损伤：一般上气道的吸入性损伤主要是热力或化学物质的直接烧伤，吸入气体的温度超过150℃便可立即损伤口、咽和喉部黏膜，使之水肿、发红和溃破。水肿继发于微循环损伤、炎性介质和氧自由基。根据损伤程度，水肿可立即发生或延迟至24h才发生。被覆于下咽部、会厌和杓会厌襞皱折处的黏膜段疏松，因此水肿不易使之阻塞，而声门围以软骨环，水肿时向内突，使气道阻塞，对于成年人，缩窄超过8mm则可使气道完全阻塞。一般上气道水肿伤后4～5天可消失。

    除气道热烧伤外，化学物质也可损伤上气道。水溶性毒性物质如氨、HCl、二氧化硫黏附于黏膜即可形成腐蚀性酸或碱，引起细胞死亡、水肿，也可引起广泛支气管痉挛和支气管渗液。

    (3)下气道损伤：仅有5%下气道损伤由干热所引起，这是由于干热空气带热能力低，且声带迅速反射性关闭的原因。但烟雾含有颗粒，1μm以下高热颗粒可进入下气道产生广泛损伤。热力所致的下气道烧伤主要因吸入热蒸汽所致，其带热能力大于干热空气4000倍，可以损伤远端呼吸性细支气管。临床所见下气道吸入性损伤主要因化学物质所致，可损伤至肺泡。伤后可见气管支气管水肿、黏膜发红、脱落，纤毛活动丧失，很快可见炎性分泌物和间质水肿。由于支气管狭窄和气道阻塞可使肺泡内低氧和血管收缩，粒细胞扣押于肺循环，粒细胞活化、脱颗粒、释放众多水解酶和氧自由基，进一步损伤肺实质。持续肺实质损伤严重者常并发肺水肿和呼吸衰竭。

    2.呼吸功能紊乱  呼吸由通气、换气、气体运送和组织换气(内呼吸)四部分组成。吸入性损伤后，四个部分都受到影响，以通气和换气功能变化尤为明显。

    (1)通气功能的变化：

    ①正常通气功能的维持：通气主要靠胸廓运动来完成，并需克服来自3个方面的阻力：A.肺组织弹性回缩力，通常用肺顺应性表示；B.气道阻力，取决于气管腔的直径、管壁光滑度、气流速度和气体特性(密度和黏度)等因素。气道阻力与管腔半径的四次方成反比，半径减少一半，阻力增加16倍。90%的阻力来自隆凸的远端，因此支气管、细支气管的管径略有变化，气道阻力就会明显增加；C.非弹性阻力，主要为胸廓的惰性和移动产生的摩擦力。

    ②吸入性损伤后的变化：

    A.表面张力和表面活性物质异常：肺表面张力是呼气时肺泡回缩的一种力量，占肺弹性回缩力的65%～75%。肺泡回缩力与肺泡内衬的表面活性物质(pulmonary surfactant，PS)有密切关系。PS是一种磷脂，由肺泡Ⅱ型上皮细胞分泌，吸气时肺泡内磷脂层变薄，作用减弱，使表面张力增加，避免了肺泡的过度扩张。呼气时肺泡内磷脂层变厚，使表面张力减少。所以PS的主要作用是降低肺泡表面张力，维持肺泡的相对稳定性，防止肺泡隔内毛细血管中液体漏出。用微量表面张力测量仪测定了兔蒸汽和犬烟雾吸入伤后肺提取液的表面张力及卵磷脂含量，发现伤后滞后环(hysteresis)面积和卵磷脂含量明显减少，最小表面张力增加，最大表面张力变化不大，表明伤后PS减少。吸入性损伤后PS减少，这是因合成减少和破坏增多，伤后肺泡Ⅱ型细胞板层体明显减少，胞浆内有空泡，表面PS合成减少。高温可使PS失活，肺泡水肿液可加速PS的分解。现知PS的活性除与磷脂含量及组分有关外，还需其相关蛋白(SP-A、SP-B)的参与。SP最重要的功能是促进PS磷脂在气液界面的吸附和扩展，形成具有表面活性的单分子膜。其次参与PS的转化，促进Ⅱ型细胞对PS磷脂的摄取和再利用，抑制PS磷脂的分泌。于烟雾吸入伤大鼠，用免疫组化和斑点杂交方法，显示伤后肺组织内SP-A及SP-B mRNA表达均进行性下降，支气管肺泡灌洗液中SP-A的相对含量(%TP)亦降低。免疫组化显示伤后Ⅱ型上皮细胞及支气管黏膜层SP-B阳性物质减少，原位杂交SP-B表达阳性的Ⅱ型细胞减少，应用SP-B抗体(1∶200)能使最小表面张力增高，滞后环面积缩小。

    B.气道阻力的变化：热力损伤上气道，可致通气障碍。蒸汽和烟雾吸入，且可致下气道和肺实质损伤，引起化学性气管、支气管炎，进而引起假膜性坏死性气管、支气管炎。此类炎症均使黏膜充血、水肿，使气道明显缩窄，气道内黏膜剥脱、溃疡和假膜形成及分泌物淤滞，都将增加气流的湍流成分。更严重的可引起不完全或完全阻塞气道，加以有些毒性物质和碳粒吸入后，会引起支气管痉挛，更加重气道阻力。

    C.非弹性阻力的变化：一般来说，非弹性阻力的75%～80%来自呼吸道阻力，10%～15%来自胸廓，胸腔内脏随呼吸运动产生的摩擦力，也可产生部分非弹性阻力。吸入性损伤患者伴有大面积烧伤者非弹性阻力甚至可高达60%以上。头面、颈和胸部是吸入性损伤时常被累及的部位。颈部环形烧伤，组织水肿易压迫气管或移位，使管腔变细，阻力增加，胸部盔甲样焦痂，增加非弹性阻力，严重影响病人的呼吸运动。

    (2)换气障碍：有效的气体交换不但要有足够的通气量，而且要有充足的血流量。肺血流量受肺血管阻力及心输出量的影响较大。正常换气时，肺泡通气量和血流量的比值约为0.8。如果肺泡通气量大于灌流量，则无效腔通气增加，反之灌流量大于通气量则动静脉分流增加。吸入性损伤因血容量减少，毒性物质对心肌的直接作用以及心肌抑制因子等，可使输出量减少，加以肺血管痉挛，肺循环高压，肺血管阻力增加以及肺微血栓等，可使肺灌流量减少。另一方面，又因气道阻塞，肺萎陷或不张、肺水肿等，使通气量减少，所以吸入性损伤后常有通气-灌流异常。吸入性损伤后，无效腔量/潮气量(VD/VT)可高达0.6(正常0.2～0.4)，说明吸入性损伤明显增加了生理性无效腔量。

    3.吸入性损伤后并发呼吸功能障碍的机制  轻度吸入性损伤可无明显呼吸功能变化，但重度吸入性损伤则可并发呼吸功能衰竭，其发病机制甚为复杂。吸入热气和烟雾直接引起的呼吸道损害是其发病基础，但以后的发展则有继发的炎症反应的参与。研究表明炎性细胞巨噬细胞、粒细胞、内皮细胞和血小板等都参与发病，有数十种细胞因子、炎性介质在其间起作用。

    肺内巨噬细胞有位于肺泡腔的肺泡巨噬细胞和位于肺实质内的肺间质巨噬细胞，近年来发现肺泡壁中毛细血管腔内也有巨噬细胞。以往对肺泡巨噬细胞了解较多，而对肺间质和血管内巨噬细胞研究甚少，近年来发现后两种巨噬细胞的作用基本类似肺泡巨噬细胞，共同参与调节肺微循环、介导炎症反应等。烟雾吸入伤后肺泡支气管灌洗液中巨噬细胞增多，电镜下见到巨噬细胞体积明显增大，表面伪足增多、增粗，内质网及次级溶酶体增多，以及溶酶体排空等细胞功能活跃状态。单核巨噬细胞释放的TNF-α、IL-8、血小板活化因子、白三烯B₄、氧自由基、NO等均增多。

    粒细胞在吸入性损伤的继发性损伤中起重要作用。动物实验表明，烟雾吸入伤后血中粒细胞迅速减少，而肺泡支气管灌洗液中粒细胞增多，病理检查发现肺组织中有大量白细胞聚集，有脱颗粒现象。伤后粒细胞分泌的白三烯B₄、血小板活化因子、超氧阴离子、还原辅酶Ⅱ氧化酶活性、髓过氧化物酶、弹性蛋白酶、胶原酶、组织蛋白酶、B-葡萄糖醛酸酶、肿瘤坏死因子、白介素等都增多，这些介质都可损伤肺血管内皮细胞和肺泡上皮细胞。

    现知肺水肿是吸入性损伤继发呼吸功能障碍的主要病理基础，所以血管内皮细胞在其中起关键核心作用。伤后肺血管内皮细胞明显受损，细胞间隙增宽，甚至形成裂隙，使其半透膜屏障破坏，血管通透性增高。同时伤后血管内皮细胞的其他功能也受损，伤后肺组织与血浆中内皮素-1、血管紧张素-Ⅱ、血栓素、O₂^-等缩血管物质明显多于释放的舒血管物质PGI₂、NO等，而使肺血管收缩。伤后血管内皮的抗凝能力减弱，除内皮损伤有助凝血外，内皮介导的血栓调节蛋白(Thombodulin)-蛋白C-蛋白S抗凝系统受损。内皮细胞释放的组织型纤溶酶原激活物(tPA)活性减弱，而其抑制物(PAI-1)的活性增强，使纤溶能力也下降。伤后血管内皮细胞释放PAF、TXA₂等血栓调节物质，促使血小板、粒细胞聚集，有助于血栓形成。吸入性损伤后血管内皮细胞表面黏附分子ICAM-1、ELAM mRNA表达增强，粒细胞表面的CD11/CD18表达也增强。用微管吸吮技术发现单个内皮细胞与粒细胞的黏附力和黏附应力均增高，表明其黏附增强。以上功能变化共同作用使微循环障碍。粒细胞浸润，表明内皮细胞在吸入性损伤继发失控性炎症反应、并发肺水肿的发病中起关键核心作用。

    4.肺不张、肺萎陷是吸入性损伤并发呼吸功能障碍的另一重要病理基础，伤后呼吸道烧伤、化学性气管支气管炎所致黏膜脱落，管腔充满分泌物等阻塞气道是其重要原因。伤后特别在早期常并发大片肺，肺泡萎陷可能更为常见，其发生原因也较复杂，但伤后肺泡表面活性物质(pulmonary surfactant，PS)减少或其活性下降是重要原因。PS由肺泡Ⅱ型细胞合成并分泌入肺泡腔内，覆盖于肺泡内壁使肺泡表面张力下降，维持肺泡结构稳定，防止肺萎缩。吸入性损伤后肺内PS的合成减少，降解增加、磷脂组分变化、有活性的组分卵磷脂减少、转化异常、活性降低，同时其相关蛋白SP-A mRNA、SP-BmRNA表达减弱，从而使肺泡萎陷。

    吸入性损伤伤后，参与其继发性损害的细胞因子、炎症介质很多达数十种，如血管活性物质五羟羧色胺、儿茶酚胺、组胺、肾素、血管紧张素等，炎症介质TNF、IL-1、IL-2、IL-8、IL-10、PAF、PGs、白三烯等，细胞因子ET-1、NO等，蛋白水解酶、弹力蛋白酶、髓过氧化物酶、溶酶体酶，氧自由基等。吸入性损伤后都有不同程度的变化，形成网络，参与发病，但相互作用，相互拮抗的关系极为复杂，尚待进一步研究。

    在吸入性损伤继发损害的发病中，感染是非常重要的因素，由于伤后气道黏膜均有不同程度的损伤，气管支气管感染几乎难以避免，严重者可并发支气管肺炎，因此在吸入性损伤并发呼吸功能衰竭的病例中，都会有不同程度的肺部感染存在。将吸入性损伤后引起的呼吸功能障碍的发病机制简要成下图(图1)。

    5.病理形态变化  吸入性损伤后可出现鼻毛烧焦，黏膜充血、水肿和出血，严重者广泛坏死。咽部黏膜红肿、水泡形成，或糜烂、坏死。喉头水肿常见，水肿多累及杓状－会厌皱襞和咽部的梨状窝，但亦可延伸至声带的周围和上方，严重者发生阻塞性声门水肿。轻度喉烧伤，黏液腺增多，分泌亢进，部分上皮转变为黏液细胞；较严重者，则常见急性喉炎，甚至发生坏死性溃疡性喉炎。气管烧伤可分为轻、中、重度。轻度损伤有黏膜上皮变性、纤毛消失、杯状细胞增多，黏液腺分泌亢进，腺管扩张，固有膜充血、水肿。中度损伤者，黏膜呈多发性局限性坏死，溃疡形成。重度损伤者，黏膜呈广泛凝固性坏死，形成坏死剥脱性气管炎，有的有白喉样假膜形成。支气管烧伤的病理变化与气管病变基本相同，但支气管管径越分越细，管腔易阻塞，全阻塞导致肺膨胀不全，不完全阻塞则引起局限性肺气肿。最明显的病变发生于深部小支气管，发生假膜性炎症，假膜脱落，于管腔内形成膜状管型；深部小支气管损伤修复后，可因瘢痕收缩引起支气管狭窄或支气管扩张症。吸入性损伤后杯状细胞常增多，而终末细支气管黏膜纤毛细胞和clara细胞均有减少，clara细胞可能转变为杯状细胞。动物实验发现，杯状细胞在电镜下显示3种时相：①分泌活跃型：细胞胞体增大，胞质内含大量黏液分泌颗粒，细胞表面突起，缺乏微绒毛。以伤后2～6h多见；②分泌后型：胞体稍小，分泌颗粒较少，表面低陷，有少数微绒毛，多见于伤后12h；③静止型：胞体瘦长，胞质电子致密，含极少分泌颗粒，表面凹陷，有较多微绒毛，多见于伤后48h。

    各级支气管、支气管伴行肺动脉支以及肺小叶间隔静脉周围常见“袖套”状病变，如水肿套、出血套、水肿出血套、水肿炎性细胞套以及炎性细胞套。

    吸入性损伤后常见有不同程度的肺损伤。肺水肿是其主要病变，肺水肿在伤后4～5h和24h呈现两个高峰。肺水肿有轻、中、重度之分。轻度肺水肿时，肺部无明显改变，仅切面呈湿润状，部分肺泡腔内有嗜伊红微细蛋白颗粒。中度肺水肿时，肺重微增，切面有少量液体外溢，镜下见多数肺泡内充有嗜伊红微细蛋白颗粒。重度肺水肿时，肺重增加明显，切面有大量泡沫状液外溢，镜下见绝大部分肺泡腔充满嗜伊红微细蛋白颗粒，部分肺泡内有透明膜形成。肺水肿常伴充血，常见局灶性和弥漫性肺泡内出血。尸检病例中，有30%发现肺不张，它可与肺气肿同时存在。吸入性损伤后，肺泡内有大量巨噬细胞积聚，呈局灶性或弥漫性分布，胞质内常含黑色素，为炭沫沉积；或呈黄褐色。

    在31例尸检材料中，67%于小动脉、小叶间静脉、支气管动脉及肺泡壁毛细血管均可见到血栓形成，部分病例可发生弥漫性血管内凝血，肺内小血管微血栓形成，出现巨内皮细胞或巨核细胞。

    吸入性损伤动物实验的电镜下观察，伤后2～6h，可见肺泡隔厚部间质水肿，胶原纤维分离，细胞间隙电子透明，肺泡上皮下多数空泡形成，内皮细胞微吞饮泡增多，胞浆肿胀甚至形成大泡，细胞间连接两唇片分离，伤后6h，形成裂隙。用冷冻蚀刻复型观察，发现内皮细胞间连接装置呈索条断裂，表现为颗粒缺如，可为节段缺如，也可为整段缺如，甚至整个连接装置毁损，致使连接两侧完全沟通。肺泡Ⅰ型细胞核周隙轻度扩张，偶见核旁空泡。有的胞浆轻度肿胀、表面有微绒毛形成，有时其完整性破坏。肺泡Ⅱ型细胞常见核周隙扩大，内质网池扩张。板层体有排空现象，细胞表面微绒毛变短、减少。肺泡腔内有渗出液、红细胞、上皮细胞碎屑、肺泡表面活性物质，以小管性髓样结构和通常的髓样结构形成存在。

临床表现：

    1.临床征象  吸入性损伤的早期征象主要与上呼吸道梗阻、CO中毒和缺氧有关。声音嘶哑和喘鸣是早期最常见而具诊断意义的症状。声音嘶哑表明喉部损伤，喘鸣则表示由于痉挛和水肿，气道变窄，正常的气流由层流变成漩流，故吸气时呈高调的鸡鸣声。喘鸣的发生表明至少有80%的气道发生了部分阻塞。口鼻腔为上呼吸道组成部分，严重进行性的唇部肿胀不仅表明已有上呼吸道损伤，而且要警惕喉以下的损害。

    刺激性咳嗽是另一个常见的症状，表明气管支气管已发生炎症水肿，常呈“铜锣声”，并有疼痛感。早期可能为干咳，以后咳痰，痰內含有黑色碳粒。早期痰液较稀薄，往后变稠，出现肺泡性肺水肿时，可涌出大量泡沫性痰，有时为粉红色，痰中带血，甚至咯血。重度吸入性损伤病人，痰中可出现脱落坏死性黏膜，甚至气管-支气管管型。开始痰中仅有少许细菌，但6～8h后，痰液呈脓性，有大量白细胞，细菌总量大增，早期多为革兰阳性球菌及杂菌，以后多为革兰阴性杆菌。一般为气管、支气管炎，严重者肺部感染也可出现较早。

    呼吸多增快，有的发生呼吸性碱中毒，但非特异症状。严重吸入性损伤伤后可很快出现呼吸困难，但要分辨是上呼吸道梗阻还是重度吸入性损伤侵入细支气管和肺泡所致。上呼吸道梗阻所致之呼吸困难，为吸入性呼吸困难，呼吸费力，能见鼻翼扇动。但因胸痂缩窄、呼吸辅助肌收缩和肋间凹陷等典型的梗阻征象，可不明显，需结合喘鸣等其他梗阻症状加以诊断。重度吸入性损伤所致之呼吸困难，如无上呼吸道梗阻症状时，呼吸浅快，频率可达30～40次/min以上，多伴有哮鸣音，伤后数小时可再现湿性啰音，表明已发生肺水肿，但要注意有时伤后2～3天肺部啰音可突然消失，应警惕可能发生肺不张或肺实变。重度吸入性损伤的早期，典型的呼吸困难常被合并存在的上呼吸道梗阻症状所掩盖，常常是上呼吸道梗阻解除后呼吸困难仍不减轻时，才注意到重度吸入性损伤。

    吸入性损伤早期缺氧的重要表现是意识障碍，轻者烦躁不安，重者躁动、谵妄、甚至昏迷。但需与严重休克引起的烦躁鉴别。烟雾吸入性损伤多伴有CO中毒，CO与O₂竞争，使血中HbO₂减少，使组织缺氧。症状的严重程度与血中HbCO蛋白浓度基本一致。一般根据临床表现即可诊断CO中毒，但是烧伤后典型的樱桃红色皮肤颜色难以见到，明确诊断需依靠测定血中HbCO。因此烧伤病人特别怀疑吸入伤时，都应常规测定血中HbCO浓度。在正常人血中HbCO浓度低于10%，可以耐受。血中HbCO浓度达20%时，则有头痛、欣快、激动、头晕目眩、恶心呕吐等。浓度超过40%，则脑症状甚为明显，精神错乱、共济失调、呼吸急促、虚脱、抽搐、昏厥等。浓度超过60%时，可致呼吸停止、迅速死亡。一般早期血中HbCO浓度与其他毒性化学物质，如氰化物的浓度一致，也与吸入性损伤的严重程度一致。但是HbCO半衰期甚短，一般为4～6h，尤其是吸氧后消失更快。如果检测过迟，所得结果并不能反映CO中毒的真实情况。

    2.临床分度

    (1)轻度吸入性损伤：病变限于口、鼻腔和咽部。多数伴有面部烧伤，临床可见含炭粒的痰液，鼻毛烧焦，口腔红肿时有水泡，口咽部发红，舌或咽部可因炭屑沉着而发黑，呼吸略快，喉部常有轻微疼痛和干燥感觉，或喉部发痒、干咳，一般没有声嘶，无呼吸困难。胸部体征阴性，可见鼻腔和咽后壁黏膜充血和肿胀，有时还可见溃烂和黏膜脱落。

    (2)中度吸入性损伤：病变主要侵及咽、喉和气管，除可见轻度吸入性损伤的征象外，还常有声嘶，刺激性咳嗽咳含炭粒的痰和上呼吸道梗阻症状，有的可咳出脱落的坏死黏膜，上呼吸道有发红和水肿，肿胀是进行性的，渐发展成气道部分甚至完全阻塞。呼吸声音粗糙，若并发上气道梗阻时，吸气困难呈高调鸡鸣声，可闻及湍流或喘鸣声，偶可听到干性啰音，但无湿性啰音。胸部X线检查多正常，纤维支气管镜检查可见咽喉声带上部及声带水肿，气管黏膜充血、水肿、出血点甚至溃烂、脱落。¹³³Xe扫描为阴性，血气分析因气道阻塞的程度而异，轻者多无异常，梗阻严重时可出现低氧血症和高碳酸血症，但解除梗阻后，迅速恢复，接近正常。

    (3)重度吸入性损伤：指支气管、细支气管和肺泡的损伤。气道黏膜广泛坏死、脱落，出现肺水肿和肺不张等。除轻、中度吸入性损伤临床表现更为明显外，，常有广泛支气管痉挛，小气道阻塞和肺水肿，迅速出现严重呼吸窘迫和低氧血症，常见带血丝或血性泡沫痰和脱落坏死黏膜。最突出的是伤后立即或几小时内出现严重的呼吸困难，严重的缺氧、发绀、烦躁不安，意识障碍、谵妄，甚至昏迷，可在伤后数小时内死于呼吸衰竭或窒息。病人伤后不久即可听到、湿啰音，多为双侧，严重时遍及全胸部。严重者伤后1h胸部X线摄片即可发现肺水肿影像。纤维支气管镜检查可发现细支气管黏膜充血、水肿、出血和溃烂，¹³³Xe肺扫描多为阳性。血气分析很快出现低氧血症，PaO₂下降，A-aDO₂和Qs/Qt增高，早期多有低碳酸血症，PaCO₂下降，后期可有高碳酸血症，PaCO₂增高，与中度吸入性损伤所致上呼吸道梗阻不同，行人工气道后，低氧血症也难以纠正。

    根据以上临床表现，将其临床分度要点综合如表3：

    (4)分度时的注意点：

    ①不应将中度吸入性损伤所致严重上呼吸道梗阻诊断为重度吸入性损伤。两者的鉴别在于，行气管插管或气管切开后，中度吸入性损伤的症状迅速消失。而重度吸入性损伤者解除梗阻后，呼吸困难不缓解或仅有短暂缓解，有的很快并发呼吸功能衰竭，因为下呼吸道肺部的病变没有缓解而在继续发展的缘故。

    ②在有些情况下，烟雾吸入性损伤病人不仅无面、颈烧伤，甚至无全身烧伤，而且上呼吸道，特别咽喉部病变可以很轻，不发生呼吸道梗阻症状，加之由于烟雾所含化学成分不尽相同，化学物质的性质和浓度也不同，有的局部作用较缓慢，肺部症状出现较迟，早期常易被漏诊。如果有在密闭或有限空间吸入烟雾时间较长，尤其有意识丧失病史的病人，不论有无面、颈部或全身烧伤，有无上呼吸道吸入性损伤征象，均应考虑有重度吸入性损伤的可能，予以密切观察。

    3.临床分期  虽然吸入性损伤后病程是连续的，但有阶段性，为更好地掌握各阶段的诊治要点，可将其病程分为下列4个期：

    (1)初期：持续时间根据损伤的严重程度而异。由于损伤的类型和严重性不同，持续时间一般在伤后0～6h。于现场受伤后，首先因吸入的空气浓度减少而缺氧，随后因CO₂增加和CO中毒引起窒息，严重病例，可死于现场，或迅速发生肺水肿、广泛支气管痉挛和小气道阻塞，随即并发急性呼吸功能衰竭，所以有人称此期为呼吸功能衰竭期。但是于轻、中度吸入性损伤，早期临床症状较轻，表现为咳出灰黑色含炭粒痰，或有刺激性咳嗽，中度吸入性损伤者可出现喉水肿的早期症状，局部检查可见声带室襞水肿，肺组织间隙含水量也增加，某些病例，可继续发展成上呼吸道梗阻。应积极治疗，不可轻视，尽快纠正缺氧，防止窒息。

    (2)水肿期：除很轻的病例，吸入性损伤病人都要经历水肿期，与皮肤烧伤类似，持续时间大致从伤后6～48h。在此阶段，由于毛细血管通透性显著增高，气管支气管黏膜、肺间质和肺泡都可出现明显水肿。声带室襞向中线靠拢，严重声门水肿，是此期内最主要的生命危险。但要注意此阶段发生的气道阻塞可继发于黏膜脱落。细支气管也可产生小气道阻塞，进而并发肺不张，此阶段的主要病理生理变化是肺顺应性下降，主要原因是肺水肿，肺表面活性物质降低和肺不张。肺顺应性下降使通气-灌流比例失调，肺分流量增加，并发急性呼吸功能衰竭，损伤越重，肺水肿发生也就越早、越严重、预后越差。临床上主要表现呼吸困难，痰液量增多，出现血性泡沫痰，听诊有湿啰音及哮鸣音。

    (3)肺部感染期：吸入性损伤后，由于气道黏膜损伤，局部及全身免疫功能下降，容易并发感染。在吸入性损伤动物实验中，发现伤后6～12h肺组织菌量即明显超过临界值(10⁵/g)，有的肺组织病理检查有明显肺部感染。几乎所有重度吸入性损伤病人于伤后48h都并发支气管肺炎，通常感染开始于损伤的支气管，迅速扩散而酿成融合性支气管肺炎。肺泡水肿和潮湿肺不张的区域是细菌繁殖最佳土壤，无肺水肿与肺不张的病例，支气管肺炎的发病率显著减少，因此治疗肺水肿和肺不张对防治肺部感染有着重要的意义。

    肺部感染虽可很早即开始，但大多于伤后48h才出现明显症状，持续时间则不定。特征是气道坏死黏膜脱落和肺部感染。严重者可引起肺不张和肺部感染。损伤越严重，感染发生越早。肺部听诊呼吸音减弱或消失，有哮鸣音和湿啰音。肺部感染主要是中心型支气管肺炎，以损伤严重的支气管周围区域炎症反应突出，如不及时控制，往往导致急性呼吸衰竭。

    (4)脱落和修复期：吸入性损伤的病人，渡过水肿阶段则将进入漫长的脱落和修复期，可见假膜性支气管、气管炎。轻者仅有数层表浅的同质的肿胀的上皮细胞脱落，重者上皮层完全脱落，局灶性坏死，形成含有黏膜、细胞碎屑、纤维蛋白渗出物、中性粒细胞和成团细菌的假膜，黏膜下层严重充血、水肿，间以出血。坏死黏膜可反复脱落，阻塞气道，诱发支气管痉挛。由于气道内干稠的分泌物及脱落的气管、支气管坏死黏膜会堵塞支气管，出现间隙性呼吸困难，大块坏死黏膜者可堵塞气道而引起窒息。气道可发生裸露的肉芽组织，常有咯血，严重者由于大量血块阻塞气道而致死。另外裸露的脱落黏膜特别适于细菌生长繁殖，容易并发肺部感染。即使修复，开始也无细胞的正常功能，脱落部分常由立方形肺泡细胞修复，使气道狭窄，产生过多的黏液，这些因素都有利于感染。

    鼻咽部黏膜修复一般在4～7天，气管、支气管轻度损伤1周内修复，小片薄层黏膜坏死2周内修复。若大片黏膜坏死，管状黏膜脱落，基底形成溃疡面，修复时间需3周左右。在气道的坏死黏膜脱落后而新生上皮未形成前，创面肉芽组织脆弱，易有咯血。新生的上皮细胞短期内无功能，纤毛活动低，易并发肺炎。严重者可留有气道内息肉、气道瘢痕狭窄和支气管扩张等后遗症。无并发症的吸入性损伤，伤后2周左右呼吸功能开始恢复，1个月后接近正常。但也有些患者伤后肺功能长期异常，可能需2～3年才能恢复正常。吸入性损伤病人痊愈后，常有肺顺应性下降和肺阻力增加，即使愈合后无明显并发症者，也要定期行肺功能检查，及时进行防治。

鉴别诊断：

治疗：随着对吸入性损伤基础理论和临床治疗方面的研究不断深入，在很大程度上提高了对吸入性损伤病理生理过程的认识。由此而在临床方面采取了较为积极的治疗措施，如预防性气管切开，尽早氧疗和机械通气等，使吸入性损伤患者的病死率由20世纪80年代的41%，降至目前的30%左右，表明吸入性损伤的治疗水平有所提高。尽管如此，吸入性损伤仍然是烧伤的主要致死原因之一。因此，吸入性损伤治疗依然是成功救治烧伤患者的重要环节之一。

    1.现场急救  于火灾现场(特别密闭环境)急救的首要任务是迅速将伤员撤离现场，移至空气清新的环境，以防窒息、缺氧。如条件许可时，可给予意识清醒者鼻导管吸氧，意识丧失者应立即给予经口或鼻插管用高浓度氧辅助通气，开始吸100%氧，尽快消除CO中毒和纠正缺氧。正常血中碳氧血红蛋白(HbCO)少于1%，烟雾吸入伤后浓度可以很高，测定血中HbCO不但有助于诊断，而且能判断预后。HbCO半衰期甚短，吸入新鲜空气4h后能使其下降一半，吸纯氧则不需1h。因此伤后立即吸入高浓度氧，数小时后，血中HbCO可降至接近正常，然后再吸入低于40%的氧。

    2.防治上呼吸道梗阻

    (1)概述：吸入性损伤后，由于气道充血、水肿，易并发气道阻塞，严重者伤后数小时便可并发上呼吸道梗阻，伤后6～8h至伤后72h是组织水肿高峰期，也是上呼吸道梗阻的高发期。一般水肿回收至伤后4～5天，此类并发症便少见。上呼吸道梗阻最常见的部位是声门，这是由于喉以软骨作为支架，喉腔衬以喉黏膜，被前庭襞和声裂分隔，喉的上口由会厌软骨上缘、杓状会厌襞和杓间切迹围成，喉口朝向后下方，喉中间腔的黏膜向两侧延伸部分称为喉室，声门下腔上窄下宽，此处黏膜组织比较疏松，吸入性损伤后易发生水肿，引起阻塞。严重吸入性损伤大多伴有面颈部深度烧伤，由于焦痂缩窄，颈部水肿液压迫气道，更加重上气道阻塞。

    吸入性损伤后上气道梗阻发生迅速，严重者很快发生窒息，遇此情况，需急行环甲筋膜气管切开。但一般还是有一发展过程，梗阻逐渐加重，或者于体位更换，手术麻醉时等附加因素后，使之加重，而且吸入性损伤后上呼吸道梗阻虽然危急，但解除后预后较好，伤后4～5天后水肿消退后多不再复发。

    (2)建立人工气道：轻度吸入性损伤部位以上呼吸道损伤为主，为预防喉部水肿而窒息，早期多采用适当体位如半坐位，以减轻面部及咽喉部水肿。对于咽部肿胀较重者，进行性声嘶加重、吸气时出现鸡鸣声及呼吸困难时，应立即行气管内插管或气管切开，建立通畅的气道。当上呼吸道梗阻引起严重窒息危及生命时，应该行紧急环甲膜穿刺术或环甲膜切开术。

    中、重度吸入性损伤患者的上气道可很快发生气道充血、水肿，引起上气道梗阻，出现低氧血症及CO₂潴留，甚至短时间内发生窒息死亡。因此，应尽早行气管插管或气管切开术，建立人工气道以解除气道梗阻。

    ①建立人工气道的适应证：

    A.头、面、颈部深度烧伤，有上呼吸道梗阻可能者，或伴有全身大面积烧伤，液体复苏后有头面颈部组织水肿、肿胀者。特别是大面积烧伤病人早期需用翻身床或伤后1周内需在麻醉下行切痂手术者。

    B.吸空气时PaO₂低于6.67～9.33kPa(50～60mmHg)，吸氧气后仍低于9.33kPa(70mmHg)。

    C.PaCO₂持续低于3.33kPa(25mmHg)或高于6.00kPa(45mmHg)。

    D.呼吸频率大于35次/min。

    E.气道分泌物多，常有脱落的坏死黏膜或假膜，需要反复吸引或清洗者。

    F.昏迷，伴有胃潴留者。

    G.呼吸困难，需要应用机械通气辅助呼吸者。

    ②气管插管注意事项：需要行人工气道者应果断施行，切勿犹豫。烧伤后颈部水肿严重，患者呈现窒息时，匆促行气管切开或气管插管，操作十分困难，并且可能延误抢救时机。因此应在未出现明显上呼吸道梗阻前即应进行手术，若能在伤后6～8h以前颈部水肿不明显时进行最安全。一般可先试行气管插管，如插管成功，4～5天后待上呼吸道梗阻解除后，若无其他呼吸功能障碍时，则可拔除，若呈呼吸障碍需行机械通气或反复吸引者，则可改行气管切开。如插管失败，则应立即行气管切开术。

    目前气管插管的操作和质量均有较大的改进，并发症明显减少。烧伤医生都应掌握气管插管的技术。行气管插管前，应清除气道内的异物、血液、胃液、唾液和黏液，用氧罩给予100%的氧吸入。检查鼻腔是否通畅，用1%利多卡因表面麻醉，气管插管表面涂油以增加润滑度，然后经鼻置入。插管尖端置声带开口附近，于吸气时插入气管内，迅速检查管内有无气体流动。烧伤病人插管时遇到最大的困难是难以使肿胀的颈部后仰，遇此情况，则应置纤维支气管镜于气道插管内，于直视下，先将纤维支气管镜插入气管内，然后沿支气管镜插入气管插管，或将纤维支气管镜置于喉部，于直视下插入气管插管。在持续低氧血症、呼吸困难时，行气管插管时间不宜过长，每次不超过30s，失败后则应立即给氧，休息片刻再插。插管时间过长，将加重组织缺氧，甚至引起严重心律不齐或心搏骤停，应予高度警惕。近年有人采用在高频通气下借助纤维支气管镜行气管插管，既能保证供氧，又可减少插管时缺氧引起的并发症。一般气管内插管均在局麻下进行，清醒病人可给予镇静药物，只有少数严重烦躁不安的病人，可给予肌肉松弛剂，但应在充分给氧的情况下给药，同时操作者应熟练，争取一次插管成功。气管内插管应固定牢靠，PaCO₂突然下降应检查插管的位置。应经常清洁管内，以防干痂形成而堵塞气道。插管最常见的并发症是插管的位置不当，由于气管隆突的角度，插管易滑进右侧支气管，因此插管前要标记长度，插管后要检查两侧的呼吸音。其他常见并发症有插管尖位于咽部或食管内，分泌物堵塞，插管扭曲，气囊过度膨胀压迫管壁，气囊破裂或疝入管口，压迫鼻腔或口腔黏膜及皮肤或喉部等部位，使之发生溃疡等。长期置插管最主要而严重的并发症是水肿、溃疡、肉芽组织形成、粘连或形成纤维组织，其发生率可达3%～11%。水肿常见，但可于拔管后24小时内消失。若水肿持续存在，则应考虑存在更为严重的病变。溃疡常发生于声带内侧或喉的后部，以后可发生肉芽组织或形成喉气管膜。后期则可因纤维组织形成引起声带前后端粘连，完全固定或会厌下狭窄。虽然有报道正确应用优质气管插管，可安全放置4～6周，但目前我国应用的气管插管尚有较多缺陷，置管时间最好为3～5天，即予拔除，需要时，可改行气管切开，以免发生声带损害。

    ③气管切开术的注意事项：长期需要人工气道者，应行气管切开。气管切开的导管较短，有利于清除脱落的坏死组织和分泌物。但是有其不足和严重并发症，例如气胸、大出血等，术后立即出血多系术中止血不良，少量渗血，可置纱条于导管四周压迫止血，新鲜出血，则需要重新手术止血，但止血时要保持气道通畅，必要时，在拔管的同时，另经鼻道置气管内插管。后期出血常表明严重病灶，出血量很大时，最可能来自气管前外侧壁与无名动脉间的瘘，这常因置管太低所致。另一重要并发症为气胸，较多发生于小孩，常因手术误伤肺尖部胸膜所致。此外，长期置管尚可压迫气管壁、软骨环使之溃烂，形成肉芽组织，愈合后气管发生狭窄。气管切开处也可形成窦道，开口处气管环塌陷。若同时长期置胃管者，可并发气管食管瘘等，也有些病人可因会厌关闭不全，而发生进食时食物误入气管，应予区别。由于气道切开并发症多而严重，因此应尽量缩短置管时间。拔管前应先试用塞子将气管切开口堵塞24～48h，如无不良反应方可拔除气管切开的管子。如果患者情况不十分稳定，有需要再次插管的可能，可用一实心的与气管切开套管直径相似的软管放在切口内，但在气管外，这样可维持切口通道不收缩。再次插管时，就可很容易将插管经过已形成通道插入气管内了。

    ④气道管理：良好的气道管理对于吸入性损伤的治疗十分重要。吸入性损伤伤及气道黏膜层，严重者伤及黏膜下层或肺实质。气道黏膜充血水肿、局灶性出血和炭粒沉着等。假膜性气管炎是气道的典型病变，常见气道内充塞假膜、水肿液、血性渗液、纤维蛋白炎症渗出液和脱落的坏死黏膜。它们可以阻塞支气管以至细支气管，引起广泛的小气道阻塞和肺不张。严重病例气道黏膜深层也有坏死，坏死黏膜脱落后遗留有溃疡面，需经肉芽组织修复。如继发感染，不仅溃疡面加大加深，而且更易发生大出血或瘢痕缩窄。因此清理气道内的异物和分泌物是吸入性损伤治疗贯穿始终的重要措施。其目的不但要保持气道畅通无阻，防止肺不张，维护良好的通气功能，而且在于清洁气道，减轻感染，促进糜烂的黏膜和溃疡早期愈合，减少并发症的发生。

    A.气道湿化：为了维持呼吸道黏液-纤毛系统的正常生理功能，呼吸道必须保持一定的温度和湿度。人体呼吸道对吸入气体具有加温、滤过和湿化功能。气体进入体内后经过鼻、咽、气管的逐步加温、湿化过程，达到肺泡气体温度为37℃，相对湿度为100%。与此相反，含有饱和水蒸气和热能的气体由肺部呼出时，呼吸道保留一部分热能和水分，同时也将丢失一部分热能和水分。一般呼吸道散发的热能为总热能的7%～8%，失水量为8～12ml/(m²体表面积·h)，成人每天经呼吸道丢失的水分可达300～500ml。

    使用呼吸机辅助呼吸者，要注意呼吸机的湿化工作情况。未使用呼吸机者，可用0.45%盐水100ml加庆大霉素8万U，以4～6滴/min的速度持续气管内滴入，24h内维持滴入300～500ml。痰液浓稠时可在100ml湿化液中加入糜蛋白酶4000U，伴有支气管痉挛者，加入地塞米松5mg，由气管导管侧孔滴入。在气管滴入湿化液的同时还必须采用超声雾化吸入，4～6h 1次。雾化液的配置可以和气管湿化液相同，并根据情况加入适量支气管扩张药物，有感染可加敏感的抗生素。雾化吸入的优点在于水和药物呈微粒状，吸入后能进入终末支气管，较单纯气管内液体滴入效果更佳，所吸入的药物在气道局部浓度较高，全身吸收少，不良反应小。常用的氨基糖甙类药物雾化吸入后几乎无肾毒性，但也应注意长期雾化液中吸入抗生素会加速耐药性的产生。

    B.排痰：在重度吸入性损伤病人，由于假膜性气管支气管炎，在相当长的时间内，气道内充满大量黏稠分泌物和脱落坏死组织，单纯依靠咳嗽的力量，难以清除，需要借吸引或灌洗予以移除。

    定时变换体位，尤其伤员采用悬浮床和普通床更要注意体位的更换以利于痰液的咳出。俯卧位时勤拍后背，帮助患者排出气道分泌物，同时加强伤员深呼吸或自行咳痰。

    吸入性损伤的气道分泌物较多，应及时吸出痰液和脱落的坏死黏膜，翻身前后要吸痰，俯卧位时吸痰有助于吸出仰卧位时不易吸出的痰。吸痰是一项经常进行的而且是非常重要的操作，勤吸痰是治疗吸入性损伤的重要措施，但是非正规的操作也会给患者带来多种影响。吸痰所用的吸痰管须柔软、直径应小于气管插管管径，其远端顶部和侧壁应各有开孔。吸痰时尽可能插至深部，然后边转动边抽吸，渐渐拉出吸痰导管，切忌上下抽吸。每次抽吸时间不超过15s，否则会引起长时间缺氧，在机械通气病人，尤应注意，以防窒息甚至引起心搏骤停吸痰后应增高吸氧浓度。注意吸痰的无菌操作技术，每次均应更换消毒吸痰管。吸痰时要掌握好吸力，以免损伤气道内膜或造成大出血。在重度吸入性损伤病人，大小气道内都充满黏稠分泌物、假膜、坏死碎屑等，单纯吸引常不易清除干净，必要时可在纤维支气管镜直视下吸痰。应用纤维支气管镜直视下吸痰不足之处是可使PaO₂下降2～2.67kPa(15～20mmHg)，可配合应用高频通气，以预防低氧血症。

    C.气道灌洗：当气道内滞留大量黏稠分泌物或者脱落的坏死黏膜而难以自行排出时，可采用简单气道内冲洗和纤维支气管镜下灌洗等方法，及时去除气道内痰痂及脱落坏死组织，防止小气道阻塞和小叶肺不张。简单气道内冲洗的方法是，将吸痰管缓慢插入左或右支气管内，先向气管内注入5～10ml无菌生理盐水，随着引发的阵发性呛咳，立即吸痰，由里向外吸，吸时将吸痰管左右转动或上下轻微移动，不要固定在一处吸，左右支气管内可轮流灌洗。如果气道内痰痂或坏死组织干燥而较硬时，可以用1.25%的NaH₃进行气道冲洗以软化痰痂。以后4～6h可进行1次，根据病人耐受能力和气道内清理情况，可逐渐增加灌洗的液体量至30～50ml，灌洗液可加入有针对性的抗生素。灌洗能有效清理气道，是目前治疗重度吸入性损伤最为重要的措施，应用得当，能维持气道通畅，预防肺不张，促进坏死黏膜脱落，减轻感染，有助于气道损伤的修复。

    3.机械通气  中、重度吸入性损伤后，早期常出现进行性低氧血症，肺水肿或支气管肺炎，迅速并发呼吸功能衰竭。采用一般通气治疗，甚难奏效，应及早采用机械通气进行呼吸支持治疗。使用呼吸机的目的是使充满水泡液的肺泡和塌陷的肺泡重新回张，维持适当的肺泡通气。缓解呼吸窘迫，治疗低氧血症，使动脉血液氧合改善，组织缺氧得以缓解，调整严重的呼吸性酸中毒。虽然机械通气不能去除吸入性损伤导致的呼吸衰竭的病因，但为吸入性损伤的治疗赢得了时间。吸入性损伤后已出现轻度呼吸功能衰竭或已确诊为重度吸入性损伤者，应在出现明显呼吸功能衰竭以前，及早采用机械通气。这是由于伤后发生的肺水肿，肺容量减少、低氧血症，若不予纠正，将进一步加重，形成恶性循环。应用机械通气主要目的在于及早打断此恶性循环，一旦出现严重呼吸功能衰竭时，机械通气的效果也不理想。

    (1)应用机械通气的适应证：

    ①呼吸困难，呼吸频率＞35次/min，或＜10次/min。出现三凹征等。

    ②在常态呼吸空气情况下，PaO₂＜60mmHg；或PaCO₂＜3.33kPa(25mmHg)或＞6.00kPa(45mmHg)。

    ③吸纯氧后，PaO₂仍＜9.33kPa(70mmHg)，肺分流量超过30%或PA-aDO₂＞13.37kPa(100mmHg)。

    ④潮气量＜1.33～2.00kPa(10～20mmHg)。

    ⑤生理无效腔增加，VD/VT大于0.6。

    ⑥重度一氧化碳(CO)中毒。

    (2)常用通气模式：临床上可根据病情和呼吸机的类型，选择不同的机械辅助通气模式。常用的通气模式有控制通气、同步间歇指令通气(SIMV)、间歇正压通气(IPPV)及呼气终末正压通气(PEEP)等。临床上可单独或合并使用不同的通气模式。目前治疗吸入性损伤后的呼吸功能不全，多推荐使用SIMV加用PEEP通气模式。

    ①间歇正压通气(IPPV)：也称机械控制通气(CMV)。不管患者呼吸情况如何，呼吸机均按预调的呼吸参数给予间歇正压通气。无自主呼吸或者自主呼吸微弱时，可以选用此通气方式。调节潮气量为6～8ml/kg，呼吸频率为14～20次/min，最终每分钟潮气量达6～10L。间断的正压通气(IPPV)，能保持一定潮气量，降低呼吸频率，提高肺泡通气量，减少耗氧量，改善代谢功能。此通气模式适用于肺水肿、肺不张等病变不严重，弥散功能无明显障碍的病人，IPPV能使肺泡扩张通气，换气功能也有改善。但重度吸入性损伤引起的低氧血症，主要因肺分流量增加所致，因此应用IPPV，疗效多不满意，以采用呼气末正压呼吸(PEEP)为宜。

    ②同步间歇指令通气(SIMV)：有自主呼吸时，常常产生人机对抗。此时宜选用SIMV模式。这种模式是自主呼吸的频率和潮气量由患者控制，间隔一定时间由自主呼吸触发1次呼吸机的正压通气(IPPV)，与患者呼吸同步。患者所触发IPPV的潮气量按6～8ml/kg设置给予，频率和触发灵敏度则应根据病情预先调制。病情严重时，频率和触发灵敏度设置较高，但频率设置不可超过自主呼吸频率。随着病情好转，逐步调低频率和触发灵敏度设置，训练患者呼吸肌功能，直至撤除呼吸机。

    谵妄、烦躁患者的呼吸频率很快，很难与呼吸机同步，呼吸做功显著增加，耗氧量增加。可以应用镇静剂或小剂量呼吸抑制剂，改用控制通气模式。常用镇静剂可选用哌替啶1～2mg/kg，静脉注射，或吗啡5～10mg/kg，或琥珀酰胆碱50～100mg，肌内注射。也可给予肌肉松弛剂筒箭毒碱(α-tubocurarine)10～30mg或溴化双哌雄双脂(pancuronium)2～8mg静脉注射，需要时可重复使用。筒箭毒碱能降低血压，应用于血压下降的病人时要慎重。

    ③呼气末正压通气(PEEP)：重度吸入性损伤引起的低氧血症，主要因肺分流量增加所致。应用一般机械通气模式后氧合分数(PaO₂/FiO₂)仍小于300时，应及时改用呼气末正压通气(PEEP)。使用压力一般在5～15cmH₂O。压力的调节从0.495cmH₂O开始，逐渐增加2～3cmH₂O，直至在FiO₂为40%的条件下，PaO₂超过70mmHg为止，称为最佳PEEP。应用PEEP的同时，可结合应用同步间歇性指令通气(SIMV)。

    PEEP的作用机制：A.增加功能残气量：PEEP使部分空气于呼气末停滞于肺泡内，阻止肺泡塌陷和肺泡闭合，使以前发生分流和VA/Q不平衡的肺泡重新开放，增加功能残气量，使PaO₂增加、PA-aDO₂减少；B.提高肺顺应性：PEEP使不张的肺泡重新扩张，减少肺内分流，肺容量增加，维持表面张力，从而改善肺的顺应性；C.增加肺间质静脉压，减少肺血容量，能影响肺间质水肿液的形成

    使用PEEP也存在副作用，PEEP由0.49kPa(5cmH₂O)增至0.98kPa(10cmH₂O)便可使心输出量下降，超过0.98kPa(10cmH₂O)时，下降更明显。其原因可能因为胸腔压力增加后静脉回流减少所致，与循环状态、血管内容量、肺顺应性、残气量等有关。但由于严重吸入性损伤病人，肺脏实化，呼气末气道压力难以传入胸腔内，对心输出量的影响可能较小。PEEP还可并发肺动脉高压、减少心内膜下和支气管黏膜血流。另一重要并发症是导致纵隔气肿、皮下气肿、气胸。应用PEEP宜从0.49kPa(5cmH₂O)开始，以后每次逐渐增加O.2～0.3kPa(2～3cmH₂O)，一般不超过1.47kPa(15cmH₂O)，以免影响回心血量和心输出量。

    (3)肺保护性通气策略：对于严重吸入性损伤，尤其是伴有ARDS，以往推荐使用呼吸机的潮气量为12～15ml/kg体重，再加上使用PEEP，吸气压力会明显增高。ARDS的肺通气容量变小，大的潮气量使肺膨胀压力增加可造成肺微血管损伤，引起气压伤，尤其在同时使用PEEP时，损伤更为明显。对于呼吸机引起的气压伤临床应予以充分重视。

    鉴于这些原因，目前倾向于使用保护性通气策略，即潮气量＜6ml/kg，吸气平台≤30cmH₂O，PEEP 10～15cmH₂O，使肺达到最大的顺应性，允许高碳酸血症存在，即允许PaCO₂≤70mmHg。在阻塞性肺病或ARDS晚期患者应用机械通气时，由于VD/VT和CO₂均较高，不容易将PaCO₂降至正常，若强行为之，将会产生气压伤。此时，应允许高碳酸血症存在，应用低压通气避免高的潮气量和气道压力，减低气压伤的发生。如果因潮气量低而氧合效果不佳，可以适当提高呼吸频率，使每分钟潮气量达到6～10L以满足需要。

    (4)高频通气治疗：高频通气是采用正常呼吸频率4倍以上的通气频率，接近或低于解剖无效腔容量潮气量的通气技术。高频通气具有下述特点：①潮气量小，气道压低，气压伤和循环功能抑制的发生率较低；②更有效的气体分布和气体弥散作用，可加强肺泡通气；③自主呼吸反射节律抑制，病人容易耐受，常能减少镇静药的应用；④气道开放，可以同时进行气管内检查和治疗操作，如纤维支气管镜下气道灌洗、吸痰等，不必中断通气。

    应用高频通气时应正确选择最佳的通气参数，频率以50～150次/min较为适宜，超过200次/min则难以维持正常肺泡通气，造成CO₂潴留。吸气与呼气之比以1∶1.5～1∶2为佳。低于1∶4或高于1∶1均可能使CO₂潴留。驱动压力应选择维持PaO₂＞9.33kPa(70mmHg)的最低压力。

    目前应用的高频通气模式有高频射流通气(HFJV)、高频正压通气(HFPPV)和高频振动通气(HFO)3种类型。但有主张与其他呼吸支持方法联合应用，可相互补充，能取得较好疗效。将高频通气与正压通气联合应用，在高频通气的基础上加用7次/min的传统正压通气作为间歇叹息，能降低平均气道压，改善氧合作用。另外，有将两种形式的高频通气联合应用者，如高频正压通气(HFPPV)与高频振荡(HFO)联合应用，HFPPV通过较大的对流作用加大CO₂的排出，而HFO则通过增加气体弥散等加强了动脉氧合作用。

    (5)机械通气不良反应和并发症：正压机械通气引起肺泡和胸腔压力增高，回心血量减少，血压下降。一般认为，气道平均压力在7cmH₂O以上或PEEP超过5cmH₂O时，即可引起血流动力学的变化，因此在机械通气治疗中应维持收缩压在80mmHg以上。对于血压偏低者，在保证PaO₂大于70mmHg(FiO₂＝0.4)情况下，尽量减小潮气量和PEEP压力，降低气道压力。对心脏代偿能力低下者，可给予升压药物。

    气压伤是机械通气常见的并发症，是由吸气峰值压过高造成的。当峰值压超过25cmH₂O时易发生气压伤，发生率为0.5%～39%，包括气胸、纵隔气肿、肺间质积气、皮下气肿、心包周围积气及气腹等。预防气压伤的根本措施是降低机械通气的气道压力。

    呼吸机相关性肺炎是机械通气的另一个重要并发症。

    (6)机械通气的撤除：撤除机械通气时，患者应该清醒合作，能咳嗽、行深呼吸，血压、脉搏正常。氧合基本正常，吸入空气时PaO₂超过60mmHg，或给予40%～50%氧时PaO₂ 70mmHg，血氧饱和度在85%以上。肺活量15ml/kg以上，闭合气道时产生的最大吸气压力大于-20cmH₂O。停机30min后，患者无呼吸困难、呼吸急促等表现。

    停用呼吸机应逐渐进行，要持续监测生命征象，特别是呼吸、心律和连续行血气分析。若停机后发生心律失常、高血压、低血压、心跳加快、发绀、烦躁不安等，应立即恢复机械通气。使用PEEP者应逐渐降低压力，每次降低3～5cmH₂O，一般需24h左右。不论使用哪种通气模式，停机前均可使用SIMV模式，训练患者呼吸肌做功。逐步降低触发灵敏度，减少SIMV呼吸频率，最后达到撤机目的。

    (7)液体通气治疗：液体通气(liquid ventilation，LV)是近30年来发展起来的以液性氟碳化合物作为通气介质治疗ARDS的新技术，是利用液体介质充入呼吸道和肺泡内代替气体进行通气的一种机械通气方式。目前常用的是氟碳化合物(perflucarbon，PFC)如perflubron。其方法是向气管内滴入全氟碳液，使之完全和部分(约3ml/kg)代替空气进行呼吸。其机制是：①PFC有较高的携氧和CO₂能力，是较理想的肺内气体交换媒介；②PFC高密度、低表面张力，氧和CO₂溶解性高，便于经呼吸排出。在重力作用下能进入萎陷的肺泡，并降低其表面张力，使之重新开放；③PFC的重力作用使上、下区域的血流得以重分布，改善通气/血液比值；④有利于肺泡及小气道分泌物排出。液体通气可分为全部液体通气和部分液体通气。目前常用的液体通气方式是部分液体通气，即将液体通气和气体通气相结合，而且设备简单，操作方便。应用液体通气后，一般能维持PaO₂在100mmHg以上，而PaCO₂在30～45mmHg，pH值在7.25～7.45波动，肺泡氧分压差显著减少。目前部分液体通气治疗小儿和成人急性呼吸衰竭，已分别进入临床验证阶段。研究显示，可显著提高肺顺应性，改善换气功能，降低气压伤发生率，同时具有局部的直接消炎作用，对循环动力学影响小。国内研究认为，氟碳是较好的肺内气体交换媒介，是有发展前途的通气技术。1995年，Hirschl用PLV治疗ARDS患者(成人10例，儿童4例，新生儿5例)，治疗期间平均肺泡-动脉氧合分压差下降，肺顺应性上升，19例中11例存活(58%)。随访2～12个月，未见毒副作用，显示了PLV的良好临床应用前景。

    4.纠正低氧血症  氧气疗法是烧伤，尤其在伴有吸入性损伤情况下广泛应用的一种治疗方法。它对于纠正伤后的低氧血症，消除CO中毒，改善机体的氧供及内脏器官的代谢状况具有重要作用。

    (1)给氧的浓度：氧疗的浓度一般可分为低浓度(24%～35%)、中等浓度(36%～60%)、高浓度(61%～100%)和高压氧(2～3atm)。如果患者为低氧血症而PaCO₂正常时，可给低浓度或中等浓度氧吸入，如合并有高碳酸血症或呼吸衰竭时，给氧浓度不宜超过35%，即控制性氧疗。对于CO、氰化物等中毒，必须给予高浓度氧，甚至纯氧治疗。用鼻导管吸氧时可以以氧流量计算给氧浓度，即氧浓度(%)＝21(%)＋4×氧流量(L/min)。其中21%为空气中的氧浓度，4为Andrews’经验系数，表示每分钟供给纯氧1L可以增高的氧浓度。

    (2)给氧的方法：临床上氧疗有多种方法可供选择，常用方法为鼻导管、鼻塞、面罩或经气管切开、气管内插管方式给氧。另外，较复杂的方法为氧帐、头罩、呼吸机给氧或用体外膜式氧合器(ECMO)。

    鼻导管或鼻塞给氧的方法简单、方便而舒适，不会影响排痰、讲话或进食。这种氧疗方式由于受伤员潮气量和呼吸频率的影响，吸入气体的氧浓度不恒定。有时导管易于被痰痂堵塞，而给予过高的氧流量(＞5L/min)多有不适感。面罩吸氧可以通过调整面罩边缝的大小或驱动氧流量，以改变空气与氧的比例，所以吸氧浓度恒定，不受通气量的影响，但是影响咳痰、进食，体位变化易移位或脱落。气管切开可以经内套管的侧孔给氧，或者呼吸机通气治疗给氧。ECMO的原理是将患者的血液进行体外氧合，暂时替代肺的功能，可以避免应用机械通气对肺的损伤。ECMO尚未广泛地应用于临床，有待于进一步研究。

    (3)氧疗的不良反应：氧中毒是长时间吸入高浓度氧所引起的主要不良反应。正常人连续吸入纯氧2～3h就能造成气管、支气管纤毛运动减弱，黏膜清除能力下降。6h后可出现咳嗽、胸痛等症状。24h可有呼吸无力，肺活量减少，1～4天后可出现进行性呼吸困难，肺顺应性下降，PaO₂进行性降低，P(A-a)O₂增大，肌肉无力，精神错乱，严重者甚至死亡。X线胸片可出现肺部斑片状浸润阴影等早期ARDS的表现。目前认为，氧中毒的机制与氧自由基损伤有关。由于长时间吸入高浓度氧，PaO₂过高，快速大量产生氧自由基，超过了组织抗氧化系统的清除能力，引起组织损伤。损害程度与吸入氧浓度和持续时间有关。

    对于氧中毒尚无有效的治疗方法，预防的关键是控制吸入氧的浓度和时间。一般认为，对于大多数人在1atm下，吸入氧浓度在40%以下是安全的，吸入氧为40%～60%可能引起氧中毒，大于60%的氧肯定有氧毒性。吸入时间不能超过48h，吸纯氧不得超过24h。

    吸入高浓度氧的另一个不良反应是发生吸收性肺不张。吸入空气或低浓度氧气时，肺内含有大量不能吸收入血流的氮气，以维持肺泡不至于萎陷。高浓度氧吸入后替代氮气，而氧气很快进入血液中，局部肺泡内压力降低，造成吸收性肺不张，多发生在呼吸道狭窄或堵塞时，尤其是肺下部。

    5.加强体表烧伤的治疗  体表烧伤伴吸入性损伤者有累加效果，有报道单纯吸入伤并发呼吸功能衰竭者发病率仅12%，死亡率也只有7%，而伴体表烧伤者，呼吸功能衰竭的发生率高达62%，死亡率增至20%～40%。这可能因早期缺氧性损害更严重，参与炎症反应的因素更多、更复杂，发生感染的机会也更多，MODS的发病率更高。

    吸入性损伤后常并发肺水肿，大面积烧伤需补充大量液体，以往大都主张于此类病人应限制补液量，以防补液诱发或加重肺水肿。临床经验和实验研究的资料表明，严重烧伤后若不及时合理的补液，尽快恢复组织的血液灌流，将引起包括肺脏在内的各脏器的缺氧性损害。此种因灌流不良所致的缺氧性损害，将加重加速重度吸入性损伤后肺水肿的发生和发展。临床常见有的重度吸入性损伤的病人，伤后不久，未补液前即已并发明显肺水肿。显然此肺水肿的发生与补液无关。反之如果尽早补液治疗及时纠正休克，能减少肺的缺氧性损害。于30%三度烧伤同时伴重度蒸汽吸入性损伤狗进行补液，在对肺水肿发生与发展的研究中，发现按Parkland公式补液，狗的肺水量并不高于不输液狗，其肺部病变也未加重，而补液狗较未补液狗维持较好的血液动力状态。因此认为吸入性损伤后早期补液抗休克应无顾虑，只要应用合理，不会加速肺水肿发生与发展。在临床治疗中，往往遇见吸入性损伤伤员的补液量远未达到实际需要量，甚至伤后还未补液就已出现明显的肺水肿的现象，表明减少补液量，甚至不补液并不能预防肺水肿的发生。Hughes观察9例伴有吸入性损伤的烧伤伤员，若维持休克期生命体征及血流动力学指标在满意水平，实际补液量比预计量多75%～110%。国内研究证实，合并吸入性损伤的大面积烧伤患者的实际输液量，比单纯体表烧伤患者的输液量增加15%。近年来国内外学者的意见已趋于统一，即不应限制补液量，而应该有所增加。过分限制输液量不但难以复苏休克，而且可使肺脏缺血加重，从而会促使肺水肿的发生与发展。当然，临床实际治疗时应根据具体病情而增减补液量，以能保证组织良好的血液灌注为目的。较之单纯体表烧伤，更应严密监测其心肺功能，除观察尿量、血压、心率、意识状态，行血气分析了解气体交换和酸碱代谢情况等外，必要时应测量中心静脉压指导输液。但由于肺血管阻力时有变化，左右心室的顺应性有差异，于严重烧伤病人，中心静脉压并不能反映肺毛细血管静水压及左心功能的变化，最好置漂浮导管，监测肺动脉楔入压(PAWP)，若PAWP位于正常值的高限[1.3～1.6kPa(10～12mmHg)]，则应限制补液，并给予强心药物。为了防止补液过多，可适当增加胶体的入量，提高血浆胶体渗透压，降低肺毛细血管静水压，降低肺含水量。

    体表烧伤伴吸入性损伤者，应加强创面处理，尤其是面、颈部烧伤创面，要通过手术切痂植皮或更换敷料使之尽快愈合，降低创面脓毒症的发生率。尽量避免同时期发生创面脓毒症与呼吸功能障碍。

    6.防治感染  重度吸入性损伤后很快并发肺部感染。动物实验表明吸入蒸汽或烟雾后，有的狗伤后6h肺部即可发现支气管肺炎病变，肺组织的细菌量可达10⁴/g，24h部分狗的肺组织菌量超过10⁵/g。早期细菌多为球菌和一般气道常驻菌，以后则多为肠道阴性杆菌。临床检查还发现吸入性损伤后引起肺部感染的病原菌与医院交叉感染有关，主要是伤员呼吸道常驻菌及医院内致病菌，以革兰阴性杆菌为主。呼吸道及呼吸机的管道内温暖、潮湿，很适合某些革兰阴性杆菌的生长繁殖，故吸入性损伤后肺部感染最常见的细菌为铜绿假单孢菌、变形杆菌和克雷白杆菌等。面、颈部烧伤区的常见细菌如金黄色葡萄球菌和真菌也常侵犯呼吸道。所以病人入院后预防感染甚为重要。一切接通气道的操作与器械均需严格遵守无菌技术与原则。呼吸机的管道要经常消毒，面、颈部创面要使之尽早愈合。常规对气道分泌物、灌洗液、痰液及面、颈部创面进行细菌培养，以了解细菌的动态，病人已并发肺部感染时，应尽快根据痰液、气道分泌物、灌洗液、创面分泌物等培养结果选用针对性强的抗生素。以后应根据病原菌的变动，及时调整。重度吸入性损伤病人伤后1周内应每天行痰培养，1周后每周培养2次。

    吸入性损伤后继发感染在数小时内即可发生，因此伤后应立使用抗生素。未弄清病原菌以前，可采用广谱抗生素，但要应用抗生素来清除肺部细菌是不可能的。防治肺部感染最重要的是清理气道内的分泌物与异物，使损伤的气道黏膜迅速愈合。除全身应用抗生素外，也可选择针对性抗生素直接注入气道内。

    防治感染是治疗吸入性损伤的重要措施。无明显肺部感染者大都不会并发肺功能衰竭，如措施恰当，多能愈合。呼吸道感染的防治可概括如下：

    (1)防止或减少感染机会：①严格接触气道的无菌操作；②积极处理创面；③有效清理气道：灌洗、吸痰(必要时用纤支镜)、翻身、拍背、咳嗽等物理治疗；④湿化气道与吸入的氧气；⑤机械通气管道的彻底消毒等。⑥积极处理气道周围和全身的创面，消除各种不利因素，争取早日封堵气管套管和拔管。

    (2)及时诊断、明确病灶和病原菌：①定时行痰培养；②行X线胸片检查；③行纤支镜检查，取样培养；④血培养；⑤发现其他部位如静脉通道、泌尿道、创面等的感染灶。

    (3)抗生素治疗：①早期应用广谱抗生素；②以后针对检出细菌采用敏感抗生素，或根据病房流行细菌应用抗生素。

    7.药物治疗  直接有效治疗吸入性损伤的药物不多，近年来有局部应用生长因子或生长激素，实验结果表明能促进损伤气道的愈合，但临床应用尚无明确结论，值得进一步研究。目前应用的药物大多针对其继发性损害的发病环节，采取相应措施，但由于吸入性损伤的发病机制非常复杂，药物治疗尚只能起辅助作用，有的疗效不肯定，待进一步研究。

    (1)支气管扩张剂：

    ①氨茶碱：氨茶碱的黄嘌呤基团可抑制磷酸二酯酶，阻止cAMP衍变和失活，使细胞内cAMP浓度升高，松弛支气管平滑肌。临床上常用0.25g，加入10%葡萄糖溶液20ml中，缓慢静脉推注，不少于15min，4～6h可重复使用。快速注射氨茶碱可引起心率过速，心律失常，休克，癫痫样发作等。

    ②拟肾上腺素类药物：本类药物是选择性强的β受体激动药，β₂受体作用明显大于α受体。通过兴奋支气管平滑肌的β₂受体，增加细胞内cAMP含量，抑制肥大细胞释放化学递质，从而使支气管平滑肌松弛，并可兴奋纤毛清除黏液的作用。常用的有沙丁胺醇(舒喘灵)、间羟叔丁异丙肾上腺素(特布他丁)喷雾剂。

    ③一氧化氮(NO)：NO是一种高度亲脂性、半衰期短的小分子物质。NO由血管内皮细胞合成，可激活鸟苷酸环化酶，使cGMP增加，从而舒张肌性动、静脉。NO与血红蛋白有高亲和力，可快速与之结合而失活，因而不会扩张体循环。而采用吸入给药，只会使通气好的区域的肺血管扩张，故能选择性舒张肺血管、气管和支气管平滑肌的作用，改善通气/灌流比率，提高动脉氧合。研究结果表明吸入NO后，降低了肺动脉压和肺血管阻力，缓解支气管痉挛、提高肺顺应性，改善低氧血症，而对心输血量和体循环无影响。Robert报道，应用低浓度NO吸入治疗11例吸入性损伤儿童，能改善伤后早期氧合状况，未见与NO有关的并发症。必须注意的是，只有小剂量的NO吸入才有治疗效果，一般吸入剂量在(6.7～20)×10^-6体积分数，大剂量的NO吸入(如5000×10^-6体积分数)会造成肺组织损伤、肺水肿、严重的氧化血红蛋白血症，甚至死亡。目前已有多种安全可靠的NO输送系统应用于基础和临床研究。单独应用效果不明显，结合多种治疗措施才能取得较好的效果。

    (2)祛痰剂和黏液溶解剂：

    ①祛痰剂：常用祛痰剂服用后刺激胃黏膜引起轻度恶心，反射性地促进呼吸道腺体分泌增加，使痰液变稀薄而易于咳出。分泌物又可覆盖在有损伤和炎症的支气管黏膜表面，保护黏膜少受刺激和减轻咳嗽。常用的药物是氯化铵、桔梗、远志等。

    ②黏液溶解剂：痰液内酸性糖蛋白的含量较高可使痰液黏稠。黏液溶解剂是通过分解、破坏糖蛋白的结构而达到降低痰液黏稠度。

    胰蛋白酶和糜蛋白酶属于蛋白分解酶制剂，能裂解糖蛋白的蛋白部分，使痰液的黏度降低。常将此类药物加入湿化液或雾化吸入液中使用。

    二硫键裂解剂，如乙酰半胱氨酸、美司坦(半胱氨酸甲酯)等，能分裂糖蛋白分子间的二硫键，使分子变小，使痰液的黏稠度降低。

    多糖纤维分解剂分解糖蛋白的多糖纤维部分，使其断裂降低痰液黏稠性，如链激酶、玻璃酸酶、溴己新和溴环己胺醇。后者的商品名称沐舒坦，是新型黏液溶解剂，具有增加支气管腺体分泌、刺激Ⅱ型肺泡上皮细胞分泌表面活性物质，增加浆液腺分泌、降低痰液的黏稠度，改善纤毛上皮黏液层的运输功能，使痰量增加，痰液稀释，易于咳出。临床用法：成人口服剂量30mg/次，3次/d；静脉滴注为1.2～1.6mg/(kg·d)，分2～3次给予。也有人主张应用大剂量沐舒坦(1000mg/d)。

    (3)皮质激素：皮质激素除可明显缓解支气管痉挛外，糖皮质激素还可抑制和解除白细胞凝集，减低激活补体的结合率，抑制血小板凝集，预防微血栓形成及血管活性物质释放。促进肺表面活性物质合成，稳定细胞及血管内皮细胞和溶酶体膜，减轻纤维化程度，降低微血管通透性，减轻炎症反应和黏膜水肿。有实验证明应用大剂量甲泼尼龙治疗烟雾吸入性损伤动物有效。吸入性损伤伴有支气管痉挛持续发作或者肺水肿，给予氨茶碱或拟肾上腺素类药物等不能缓解时，可联合使用糖皮质激素药物。但由于皮质激素可削弱肺清除细菌能力，不利于控制感染，有的实验证明伤后血培养阳性率和病死率均增高。因此吸入性损伤不宜常规和长期应用皮质激素，只有并发严重肺水肿或支气管痉挛时，短期应用大剂量皮质激素，可能有效。一般可用甲泼尼龙(甲基强的松龙)30mg/kg或地塞米松2～4mg/kg加入100ml生理盐水中静脉滴入，4～6小时重复1次，有效时第2天可考虑再应用，无效则停用，应避免长期应用。

    (4)非皮质醇类抗炎药物：非皮质醇类抗炎药物，主要包括前列腺素(PG)代谢的脂氧合酶和环氧合酶通路抑制剂，如布洛芬(ibuprofen)、吲哚美辛(消炎痛)和甲氯芬那酸(甲氯灭酸，meclofenamate)等，主要是对抗血栓素和白三烯的肺血管收缩作用，从而降低肺动脉压和血管外肺水含量，恢复生理性V/Q比值，改善心功能。近期发现，酮康唑可作为血栓素合成酶抑制剂，减少血栓素的生成。此类药物虽已试用，但疗效不肯定，未能推广。

    (5)抗氧化剂：氧自由基在吸入性损伤发病中有重要作用，因此理论上应用抗氧化剂可能有用。氧自由基清除剂有3类：①特异氧化酶，如SOD、CAT和谷胱甘肽过氧化酶等；②水溶性低分子氧自由基清除剂：如别嘌呤醇，谷胱甘肽和N-乙酰半胱甘酸等；③低分子疏水性氧自由基清除剂：如去铁胺等金属螯合剂，二甲亚砜、氨苯砜、维生素E、C等。

(6)血管扩张类药物：这类药物能扩张肺血管，降低肺血管阻力，但也能扩张外周血管，加大肺内及外周分流，应用时应衡量其利弊。目前在国内应用较多的有山莨菪碱，其作用有：①类阿托品结构，可阻断胆碱能M受体，解除小血管痉挛，改善V/Q比值，提高PaO₂，改善组织DO₂，间接减少自由基的产生，使肺和全身组织损伤得以减轻；②抑制PMN和血小板聚集，减少肺微血栓的形成；③稳定溶酶体膜，减少溶酶体酶对肺组织的损伤。

    应用时应注意：①尽早应用，可能与ARDS早期微血管张力增高有关；②用量不宜过大，一般用10～20mg，每6小时静滴1次。病情改善后，即酌情减量或停用，以免血管进一步扩张，加重V/Q比值失衡。

    近年有用前列腺素E者，能降低肺、体循环血管阻力，增加心输出量、PaO₂以及组织DO₂和氧摄取，使存活率显著改善。但也有发现PGE₁能使炎症区的PMN增加，加重肺损伤者。

    (7)肺表面活性物质(PS)的替代治疗：吸入性损伤后肺表面活性物质减少，活性下降，是肺萎陷的重要原因，尤其是反复应用大量液体灌洗气道后，PS更加减少。外源性PS的替代治疗可以提高肺内有活性的PS比例，抑制渗出的血浆蛋白对PS的拮抗作用，增加PS前体物质合成饱和磷脂酰胆碱，并增加新合成的PS分泌，对受损伤肺恢复内源性PS的代谢具有积极的辅助作用。动物实验证明，大鼠烟雾吸入性损伤后，给予外源性PS，并结合其他治疗，能减轻继发性炎症反应和高通透性肺水肿，恢复内源性PS系统的功能活性，能显著改善呼吸功能，提高肺顺应性，降低肺分流、改善低氧血症的好结果防止呼吸衰竭，降低早期病死率。

    目前应用的外源性PS有通过磷脂成分合成的和从动物肺中提取的PS两种。给药方式有气道内滴入、雾化吸入和支气管镜气道内注入等。每天剂量为100mg/kg。最近于两例吸入性损伤患者，气管内滴入猪肺表面活性物质，使PaO₂升高，肺顺应性增加，肺泡动脉氧差改善。

    (8)介入治疗：吸入性损伤导致气道内黏膜组织坏死脱落，阻塞气道，并可继发感染和肺不张。在常规的吸痰、气道冲洗等措施效果不佳时，可进行纤维支气管镜下支气管肺泡灌洗术(BLA)，有助于清除气道内的坏死组织和痰液。

    支气管镜插入灌洗部位肺叶、段支气管开口内，注入2%利多卡因3～5ml局部麻醉。在直视下钳夹脱落的坏死组织，并经支气管镜操作孔道送入塑料导管至支气管远端，注入37℃生理盐水25～50ml或1.5%碳酸氢钠溶液10～25ml，连接灌洗液收集器和电动吸引器，以50～80mmHg的负压回收灌洗液。反复多次对气道内分泌物进行有效的吸引和冲洗，液体总量可达100～200ml。

    在行BAL过程中，应密切观察患者的心电和血氧饱和度，并持续吸氧。对有重度呼吸衰竭患者做BAL时，应给予机械通气，利用三通管插入纤维支气管镜，并在操作前15min和操作过程中将吸入氧浓度提高至100%。肺部严重感染时，可在镜下局部注入抗生素。

    (9)后期并发症的处理：严重吸入性损伤治愈后，偶见因气道内膜瘢痕增生导致气管狭窄，甚至可危及生命。必要时可在CT、MRI诊断基础上，由纤维支气管镜引导下置入镍钛记忆合金螺旋支架支撑气管，防止气道闭塞。

预后：

预防：